
　　     「最先端の物理を高校生に Saturday Afternoon Physics 2015」 

　　　　　　     　　　　　　　　参加申込書


　　　フリガナ
（１）氏名　　　　　　　　　　　　　　　  （２）男・女


（３）学校名


（４）学年 　 　　  　　　　　（５）自宅郵便番号


（６）自宅住所（受講案内等を郵送します。）



（７）Saturday Afternoon Physics 2015 に申し込まれる動機を簡単にご記入下さい。














（８）６回のうちどうしても参加できない日があれば、理由とともにご記入下さい。




（９）連絡用メールアドレスまたは電話/FAX番号
                           


（１０）保護者の参加（先着順）　希望する場合氏名をご記入下さい。


　　  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　 　　　  
＊メールアドレスは１とｌ（イチとエル）、0とＯ（ゼロとオー）、_と−（アンダー
バーとハイフン）の区別をはっきり書いて下さい。

一部のメールアドレスは受信拒否の設定がされていたり、迷惑メールと誤判定される
場合があります。複数のメールアドレスをお持ちの際は、できるだけメールが届きやす
いものを選択して下さい。なお、申込受理のメールを送信できなかった場合は、ハガキ
でお知らせします。
申し込み後、2週間以上経っても受理の連絡がない時は、電話：06-6850-5341へお問い
合わせ下さい。

    ＊＊申込期限　平成27年9月24日（木）※但し定員180名になり次第締切ります。

